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Partie 1 : Informations personnelles

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Partie 2 : Dossier médicale

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D'où vient le patient

La maison
La clinique

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Antécédents médicaux et/ou chirurgicaux

Médicaux

veuillez sélectionner un antécédent médical !

Chirurgicaux

veuillez sélectionner un antécédent chirurgical

Veuillez évaluer l'autonomie du patient de 1 à 5

1
Non autonome
2
Non autonome
3
Non autonome
4
Non autonome
5
Non autonome
veuillez sélectionner un chiffre entre 1 et 5 !

Veuillez joindre votre dossier médicale

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Partie 3 : Logement

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